Efektivitas Stimulasi Eletrikal Neuro-Muscular (NMES) dalam mengurangi Subluksasi Bahu setelah Stroke: studi eksperimental terkontrol acak

Efektivitas Stimulasi Eletrikal Neuro-Muscular (NMES) dalam mengurangi Subluksasi Bahu setelah Stroke: studi eksperimental terkontrol acak

ABSTRAK

 Latar belakang: Subluksasi bahu pada stroke adalah salah satu jeritan yang paling umum dan menantang.  Subluksasi bahu membatasi aktivitas harian pasien, dan itu dapat menyebabkan kecacatan permanen.  NMES (NeuroMuscular Electrical Stimulation) telah dipelajari secara luas pada subluksasi bahu dengan hasil yang kontroversial, tetapi tidak ada bukti yang dilaporkan efektivitasnya dalam subluksasi bahu.  Karena NMES membantu dalam menghasilkan kontraksi yang kuat dan dengan demikian membantu meningkatkan kekuatan otot dan juga membantu dalam belajar mengontraksikan otot yang tepat, penelitian ini dilakukan untuk menguji Efektivitas Stimulasi Listrik dalam mengurangi Subluksasi Bahu setelah Stroke.

 Metode: Desain penelitian, Desain eksperimental kontrol acak dari 30 subjek.  Subjek secara acak dibagi menjadi dua kelompok, eksperimental (kelompok NMES) dan kontrol (kelompok Non-NMES) dengan 15 subjek di setiap kelompok.  Langkah-langkah hasil diambil sebelum dan sesudah intervensi pada kedua kelompok dengan menggunakan 'Skala Estimasi Nyeri' (PES), - Pengklasifikasian Subluksasi 'oleh sinar-X (tampilan AP) dan bagian lengan atas dari' Skala Penilaian Motor '(MAS).  Elektroda kelompok eksperimental ditempatkan di atas deltoid posterior dan supraspinatus.  Waktu perawatan adalah 30 mint dua kali sehari selama lima hari dalam seminggu dan enam minggu.

 Hasil: Perbandingan stimulasi listrik dengan stimulasi non-listrik dilakukan dengan mempertimbangkan perbedaan perawatan sebelum dan sesudah di kedua kelompok dan signifikansi diamati dengan menggunakan uji t sampel independen.  Analisis statistik membuktikan bahwa ada peningkatan yang signifikan (p <0,05) menggunakan NMES dibandingkan dengan NON-NMES di ketiga parameter.

 Kesimpulan: Stimulasi listrik telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam mengurangi subluksasi bahu, nyeri dan pemulihan motorik yang meningkat pada pasien stroke dibandingkan dengan pelatihan stimulasi non-listrik yang diberikan pasien.

 Kata kunci: Stroke, Subluksasi Bahu, Stimulasi Listrik Neuro-Muscular (NMES), Skala Penilaian Motor.

PENGANTAR

Stroke didefinisikan sebagai tanda klinis yang berkembang pesat dari gangguan fokal fungsi otak, yang berlangsung lebih dari 24 jam (atau) yang menyebabkan kematian tanpa penyebab yang tepat, selain yang berasal dari pembuluh darah. Stroke adalah penyebab utama kematian ke-3 di seluruh dunia; kejadian stroke ini telah dikutip sebagai 0,002% dari populasi per tahun dan sekitar 0,004% dari orang-orang berusia 45-84 tahun. Di India, prevalensi penyakit Serebro Vaskular ditemukan 13 / 100.000 per tahun dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Vellore pada tahun 1967-1977 dan 33 / 100.000 per tahun sebuah penelitian yang dilakukan di Rohtak. Studi WHO pada tahun 1990 mengutip angka kematian akibat stroke di India menjadi 73 / 100.000 per tahun. Salah satu masalah paling fisik untuk klien dengan hemiplegia adalah nyeri bahu, subluksasi, kehilangan aktivitas otot, dan kehilangan penggunaan fungsional. Proporsi yang signifikan dari pasien stroke yang menghadiri klinik rehabilitasi menghadirkan sub-luxasi sendi humerus yang lebih rendah dan dilaporkan terdapat pada 70 hingga 80%, dan hal ini menyebabkan banyak komplikasi seperti Sakit, Gangguan Motor, Keterbatasan Aktivitas, dan Penurunan pada Kualitas hidup. Stabilitas dicapai melalui rotator cuff-lengan musculo tendinous yang mempertahankan kepala humerus di fossa glenoid, sementara pada saat yang sama memungkinkan mobilitas bahu. Subluksasi telah diusulkan sebagai faktor yang berkontribusi dalam pengembangan nyeri bahu, keterbatasan aktivitas dan kualitas hidup. Perawatan tungkai hemiplegia dalam posisi tegak dengan berbagai alat bantu masih kontroversial. Tidak diragukan lagi penopang bahu yang dipilih dengan tepat dapat memperbaiki subluksasi hingga derajat yang bervariasi sehubungan dengan fungsi motorik dari ekstremitas yang terkena.

Literatur telah mengidentifikasi dukungan, strapping dan stimulasi listrik neuromuskuler adalah manajemen subluksasi inferior. Metode dengan bukti pendukung terbaik untuk meluruskan kembali sendi GH yang subluks adalah sling Triangular, hemi sling Harrison, dan manset rolyan Rolyan digunakan dalam posisi berdiri. Terlepas dari Stimulasi Listrik NeuroMuskuler (NMES) ini memainkan peran penting dalam mengurangi subluksasi bahu.

NMES yang digunakan untuk memperkuat otot-otot yang melemah dalam penelitian telah menggunakan parameter berikut seperti frekuensi 30 hingga 85pps, arus pulsa simetris, durasi pulsa 200 - 700 mikrodetik dan elektroda ditempatkan di atas supraspinatus dan deltoid posterior (Terutama otot yang melemah untuk subluksasi GH ). Setidaknya sepuluh kontraksi sorupto 1 jam per hari, 3-5 kali per minggu, pengobatan 4-8 minggu telah digunakan.

 Metode penguatan otot NMES didasarkan pada prinsip kelebihan otot; ini menunjukkan bahwa urutan perekrutan unit motorik dengan NMES pertama adalah jalur resistansi terkecil yang untuk otot menghasilkan perekrutan diameter besar serat (serat Tipe II).

 Jika begitu otot lumpuh, maka perubahan fungsional dan struktural berikut terjadi terutama: Hilangnya atrofi aktivitas sukarela dan refleks, degenerasi, dan fibrosis, penurunan sinkronisasi laju pembakaran unit motorik. Untuk mempertahankan semua sifat otot ini dan memperkuat otot, NMES adalah salah satu metode yang telah digunakan.

Oleh karena itu penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi dan menguji "Efektivitas Stimulasi Listrik dalam mengurangi subluksasi bahu setelah stroke." BAHAN & METODE Desain Studi Sumber data dikumpulkan di College of Physiotherapy, SVIMS, Tirupati. Jumlah total subjek adalah 15 dalam kontrol (Non-NMES) dan 15 pada kelompok eksperimen (NEMS) termasuk laki-laki dan perempuan dari kelompok usia 35 hingga 60 tahun. Subjek dibagi secara acak menjadi dua kelompok dan peserta diberikan informed consent sesuai dengan kriteria penelitian. Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah Pasien yang memiliki diagnosis klinis stroke (sub-akut) tanpa Patologi sebelumnya dari sendi bahu pada sisi paretik. Pasien dengan CVA harus memiliki defisit motorik yang signifikan dari anggota gerak atas dengan tingkat <= 2 pada brainstorm controlgrading sukarela. Pasien harus memiliki kemampuan komunikasi yang memadai untuk mengatasi skor penilaian verbal untuk pasien tersebut. Subjek yang mengalami subluksasi grade I dan Grade II di Van Landenberg dan Hogangrading.

Kriteria Eksklusif untuk studi dengan subjek adalah, semua dislokasi dan subluksasi selain inferior dan riwayat sindrom dan fraktur bahu dihilangkan. Tidak ada pasien dengan alat pacu jantung, secara medis tidak stabil, kondisi neurologis lainnya dan wanita usia subur.

Metodologi

Sebelum memulai perawatan, ukuran hasil diukur melalui skala nyeri yang diperkirakan (PES), penilaian subluksasi bahu dengan sinar-X, posisi independen AP View dan bagian lengan atas skala penilaian motorik (MAS) diambil dari kontrol dan eksperimental kelompok. Total waktu perawatan adalah satu jam per hari, 3-5 kali per minggu hingga enam minggu. Kedua kelompok diberi perawatan konvensional berdasarkan status kondisi selama 30 menit yang termasuk penentuan posisi. Para pasien diberi berbagai jenis sling (roll Bobath, Rolyan Humeral Cuff Sling, dukungan bahu Cavalier, dan Arm Slings) dan gerakan swadaya, tegap, dll.

Prosedur

Untuk kelompok eksperimen, subjek berada dalam posisi duduk dengan sandaran kursi belakang dan meletakkan bahu dalam panjang optimal. Elektroda karbon dengan gel ditempatkan di atas deltoid posterior dan supraspinatus. Stimulator neuromuskuler frekuensi menengah (Myomed 932, Electrical MuscleSimulator) digunakan untuk memberikan stimulasi listrik selama perawatan.

Parameter stimulus yang digunakan selama perawatan adalah bentuk gelombang baik dari arus denyut biphasic Simetris atau Asimetris dengan durasi pulsa 200 hingga 700 mikrodetik, frekuensi 30 hingga 85 PPS, amplitudo tergantung pada waktu ramp-up maksimum 1,5 detik, waktu ramp down 1 hingga 2 detik dan siklus 1: 3 dan 1:15 dengan waktu hingga 10 detik. Waktu perawatan adalah 30 menit, dua kali sehari selama lima hari seminggu hingga enam minggu. Jika sekali untuk menghasilkan kontraksi penuh tetanik otot yang berkelanjutan (Tidak ada fasikulasi diamati pada inspeksi visual) dengan visual (atau bukti jelas dari luncuran superior kepala humerus). Setelah ini tercapai, intensitas stimulus meningkat lebih lanjut ke toleransi subjek maksimum. (Toleransi maksimum adalah jumlah maksimum ketidaknyamanan di bawah situs elektroda yang dapat ditoleransi oleh subjek selama NMES).

Dalam satu jam, praktikkan 30 menit terapi konvensional diikuti dengan stimulasi listrik 30 menit, dalam setiap metode durasinya dibagi menjadi tiga kali blok, masing-masing blok 10 menit dengan waktu istirahat 2 menit di antara setiap waktu blok. Setelah enam minggu hasilnya mengukur nyeri memperkirakan skala sendi bahu X-Ray AP melihat posisi independen, skala penilaian motorik diambil dari kedua kelompok kontrol dan eksperimental.

Ukuran Hasil

Metode Klinis untuk Menilai Subluksasi Bahu

Palpasi (PALP) bahu digunakan untuk mengevaluasi ruang yang memisahkan proses akromial dan kepala humerus. Yang diselidiki meraba struktur anatomi ini secara bilateral dan mengevaluasi jarak yang memisahkan keduanya dalam hal jumlah jari yang mungkin bisa dimasukkan. Setengah jari adalah tingkat ketelitian yang diungkapkan. Untuk evaluasi antropometrik (ANTH), jarak yang memisahkan sudut akromial dan epikondilus lateral humerus diukur secara bilateral menggunakan kaliper geser yang dikalibrasi dalam milimeter.

 Metode radiologis (X-RAY) untuk menilai subluksasi bahu

 Subluksasi bahu dievaluasi dengan radiografi AP tunggal yang diambil dari sendi yang terkena. Dua cara digunakan untuk menilai sinar-X. Salah satu metode adalah kategorisasi subluksasi 0 hingga 4.

Metode yang digunakan adalah yang dijelaskan oleh Van Langenberghe dan Hogan. Dua garis putus-putus yang diperlihatkan adalah garis yang menghubungkan margin glenoid glenoid yang paling superior dan inferior dan garis yang membelahnya.

 Skala Estimasi Nyeri [4,6,8]

Rasa sakit dinilai dengan mengukur klien memberikan peringkat numerik untuk rasa sakit, tetap dalam batas yang ditentukan yang menunjukkan (paling umum antara 1 dan 10).

Karena menyediakan rentang skor numerik, alat ini bermanfaat untuk keperluan analisis statistik. Namun, sementara beberapa klien menemukan menilai peringkat numerik untuk intensitas nyeri mereka mudah dan klien dengan gangguan pemikiran abstrak mungkin mengalami kesulitan seperti yang dihadapi dengan skala analog visual.

Skala penilaian motorik [1-3]

Skala ini secara langsung diterbitkan dalam Measurement in Neurological Rehabilitation oleh Derrick T.

Wabe - pusat Revermead Rehabilitasi Oxford. Dengan referensi Carr et al. (1985): Poole dan Whitney (1988); Loewen and Anderson (1988)

HASIL

ANALISIS STATISTIK: Data dianalisis menggunakan mean dan standar deviasi dengan menggunakan perangkat lunak SPPS, normalitas diuji menggunakan paired T-test.

Tabel 1: Perbandingan hasil Pra dan Pasca kelompok stimulasi listrik

Merupakan signifikan pada p <0,05

Tabel 1 menunjukkan perbandingan hasil pre dan post eksperimental (kelompok Stimulasi Listrik) yang diamati dalam tiga parameter (Shoulder Sub Luxation Grading, Skala Perkiraan Nyeri, skala penilaian Motor) dengan standar deviasi 0,003 pada subluksasi bahu o.682 pada estimasi nyeri dan 0,2045 pada skala penilaian motor. Hasilnya ditemukan sangat signifikan. Di bawah bilah grafis, diagram mewakili pengurangan subluksasi bahu, nyeri, dan peningkatan penilaian motorik dengan menggunakan stimulasi listrik.

Tabel 2: Perbandingan hasil Pre dan Post dari kelompok stimulasi non-listrik

Merupakan signifikan pada p <0,05

Tabel 2 menunjukkan perbandingan pra dan pasca perawatan dengan stimulasi non-listrik (kelompok konvensional) diamati dalam tiga parameter. Hasilnya adalah dengan standar deviasi 0,2778 pada subluksasi bahu, 0,3249 pada skala estimasi nyeri 0,3342 pada skala penilaian motorik. Hasilnya ditemukan sangat signifikan dari P <0,05. Untuk menunjukkan perubahan yang signifikan, kami telah membuat representasi grafis menggunakan diagram batang untuk tiga parameter (perawatan sebelum dan sesudah) untuk kelompok stimulasi non-listrik.

Tabel 3: Perbandingan kelompok stimulasi Listrik dan Non-Listrik

Merupakan signifikan pada p <0,05

Tabel3 Perbandingan stimulasi listrik dengan kelompok stimulasi non-listrik dibuat dengan mempertimbangkan perbedaan antara perawatan sebelum dan sesudah pada kedua kelompok, dan signifikansi diamati dengan menggunakan uji-T independen sederhana. Hasilnya ditemukan signifikan (P <0,05) antara 2 kelompok dalam 3 parameter. Untuk menunjukkan perubahan signifikan, kami telah membuat representasi grafis menggunakan diagram batang untuk tiga parameter untuk kelompok stimulasi listrik dan non-listrik. ESG = Grup Stimulasi Listrik NESG = Grup Stimulasi Non-Listrik

DISKUSI

Setelah analisis statistik, itu menunjukkan bahwa kedua kelompok dapat menunjukkan perubahan signifikan dalam ketiga parameter. Tetapi dibandingkan dengan kelompok stimulasi non-listrik, kelompok stimulasi listrik menunjukkan peningkatan yang signifikan.

 Perbedaannya mungkin karena aktivitas otot sukarela deltoid dan supraspinatus bisa lebih dibandingkan dengan stimulasi non-listrik. Bersamaan dengan stimulasi listrik gerakan swadaya bahu juga meningkatkan kekuatan otot bahu. Stimulasi listrik mengurangi rasa sakit juga. Setelah rasa sakit mengurangi upaya pasien untuk menggerakkan gerakan bahu. Total waktu perawatan untuk kelompok eksperimen adalah 1 jam dibandingkan dengan kelompok stimulasi non-listrik.

Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Ada L, Foongehomchay (2002) adalah analisis untuk menguji efek stimulasi listrik pada subluksasi bahu setelah stroke menunjukkan bahwa pengobatan sebelumnya setelah stroke membantu mencegah perkembangan subluksasi bahu hemiplegik, sementara pengobatan membantu mengurangi rasa sakit. dalam terapi konvensional tambahan. Dia membuktikan bahwa penggunaan stimulasi listrik lebih awal setelah stroke untuk pencegahan subluksasi bahu, tetapi tidak terlambat setelah stroke untuk pengurangan subluksasi bahu [11].

Studi saat ini membuktikan bahwa itu tidak hanya mengurangi subluksasi tetapi juga meningkatkan fungsi motorik ekstremitas atas.

NMES meningkatkan kekuatan otot dengan dua metode. Pertama didasarkan pada prinsip kelebihan otot, kontraksi otot yang kuat menggunakan NMES berpotensi menekan jaringan di luar kemampuan khas kontraktornya [18]. Pada metode kedua, NMES digunakan untuk memperkuat otot secara fundamental dengan cara yang berbeda. Dalam NMES, arus listrik mengambil jalur dengan resistansi paling rendah, menghasilkan perekrutan serat berdiameter besar (Tipe II) pada awalnya, diikuti oleh serat berdiameter kecil (Tipe I) yang sangat tahan terhadap arus listrik. Hal ini berpotensi memengaruhi kelelahan otot, karena serat berdiameter lebih besar terutama serat yang mudah lelah, sedangkan serat berdiameter kecil tidak mudah lelah [14]. Karena serat aType II telah terbukti berkurang ukurannya seiring bertambahnya usia, serat-serat Tipe II yang mengalami atrofi ini lemah diaktifkan oleh aktivasi sukarela, di mana serat-serat Tipe I direkrut terlebih dahulu. Dengan demikian, perekrutan serat Tipe II dengan NMES adalah cara yang lebih efektif untuk memperkuat otot. Karena nyeri bahu subluksasi bahu menyebabkan masalah yang signifikan pada hemiplegia, nyeri terjadi pada bahu hemiplegia karena ketidakseimbangan otot dengan kehilangan jangkauan sendi, dan penyelarasan sendi yang tidak tepat serta pelepasan kapsul bahu dan peregangan otot yang tidak adekuat. Dalam metode stimulasi listrik, rasa sakit telah berkurang, efeknya bisa disebabkan oleh perubahan pada penyelarasan bahu karena terapi dan stimulasi listrik itu sendiri akan menghasilkan modulasi nyeri.

Pada kelompok stimulasi non-listrik, strapping digunakan untuk mendukung lengan untuk membatasi perkembangan nyeri bahu karena strapping telah meningkatkan proprioception sendi. Ini akan merangsang aktivitas otot di sekitar bahu, yang telah berguna pada klien dengan kelumpuhan lembek [13]. Sling telah digunakan untuk mencegah dan memperbaiki subluksasi sendi GH [15]. Sebuah tali tunggal digunakan sebagai selempang hemi untuk mengurangi gaya traksi selama perkembangan nada dan gerakan kehendak, seorang pasien dengan gerakan kehendak dapat mempertimbangkan selempang manset hawaii Rolyan, selempang bobath untuk mendistribusikan berat tungkai yang terkena ke bagian tubuh yang lain [12 ]

 Pada kelompok stimulasi non-listrik, dukungan yang disebutkan di atas cukup lama dengan posisi bahu bisa berperan untuk mencegah perubahan panjang jaringan lunak, terutama otot adduktor GH dan otot rotator internal. Penempatan posisi akan mengoreksi rotasi skapula ke bawah; mekanisme penguncian pasif alami bahu dibuat kembali. Latihan swa-bantu menimbulkan aktivitas otot dengan otot pada panjang yang berbeda (mis: dengan mengangkat lengan, berusaha mengangkat lengan dari tempat tidur). Latihan untuk mendapatkan kembali kontraksi otot aktif meningkatkan kekuatan dan kontrol otot-otot daerah bahu [20]. Karena alasan berikut stimulasi listrik lebih efektif dalam mengurangi subluksasi, nyeri dan meningkatkan fungsi motorik dibandingkan dengan stimulasi non-listrik. Oleh karena itu, kami menyimpulkan bahwa stimulasi listrik menunjukkan signifikan dibandingkan dengan stimulasi non-listrik.

Rekomendasi:

Pendekatan ini harus dipelajari dalam sejumlah besar sampel untuk mengevaluasi efektivitas stimulasi listrik. Efek jangka panjang dari pelatihan stimulasi listrik neuromuskuler pada lengan hemiplegia juga dievaluasi. Penelitian ini memerlukan analisis Kinematika untuk perpindahan sendi bahu dengan analisis elektromiografi aktivasi otot selama pelatihan stimulasi listrik non-listrik. Ciptakan kesadaran tentang stimulasi listrik untuk pasien stroke.

KESIMPULAN

Stimulasi listrik telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam mengurangi subluksasi bahu, rasa sakit dan peningkatan pemulihan pasien arminstroke dibandingkan dengan yang diberikan pelatihan stimulasi non-listrik pasien.

REFERENCES 

[1] Panicker J N, Thomas M, Pavithran K, Nair D, Sarma P S. Morbidity predictors in ischemic stroke. Neurol India 2003; 51(1);49-51. 

[2] Bhulla A Gupta,Gupta SB.Predicting Mortality in- Stroke Neurology.Neurol India. 2003;50(1); 279-81. 

[3] JohnChae, DonMascarenhas, DavidT.Yu, Andrew Kirstein. Post Stroke Shoulder Pain; ItsRelationshipto Motor Impairment, Activity Limitation and Quality of Life. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(3).;298-301. 

[4] Heleen Beckerman, Joke J.ten Kate. Measuring Sub- luxation of the Hemiplegic Shoulder; Reliability of a Method. Neuro rehabilitation And Neural Re- pair.2001;15(3);249-252. 

[5] Kumar, R., Metter, E.J., Mehta, A.J., & Chew, T.  Shoul- der pain in hemiplegia: the role of exercise. Ameri- can Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 1990;69(4); 205-208. 

[6] RaejeanPrevost, A.Bertrand Arsenault, Elisabeth Drouin. Rotation of the Scapula and Shoulder Sub- luxation in Hemiplegia. Arch Phys Med Rehab. 1987;68(11).786-790. 

[7] Robert L. Joynt. The Source of Shoulder pain in hemi- plegia. Arch Phy Med Rehabili.1992;71(4);409-413. 

[8] Susan Rayerson andKathryn Levit. TheShoulder in Hemiplegia. Fourth Ed: 1998; 205-227. 

[9] Morley, A, C English, S and Helli well .S. Management of the Subluxed Low Tone Shoulder. Journal of Physio- therapy .2002; Vol88(4); 208-216. 

[10] Ada L, Foongchomcheay . A. Efficacy of electrical stimulation in Preventing orReducing Subluxation of The Shoulder after Stroke; a meta – analysis. Austra- lian Journal of Physiotherapy.2002;48(4);257-267. 

[11] Richard D. Zorowitz, David Idank,Testuo Ikai, Mary B. hughes OTR, Mark V. Johnston. Shoulder Sublux- ation After Stroke: a comparison of Four Supports. 

Arch Phys Med Reb .1995;76(8);763-771. 

[12] Luc Morin Gina Bravo. Strapping the hemiplegic shoulder; A radiographic evaluation of its effica- cy to reduce Subluxation. Physiotherapy Canada. 1997;49(2);103-108. 

[13] Theresa E. Johnston. Basic guidelines of Physiothera- py.Third Ed;247-275 

[14] Electrotherapy by John Low and Ann Reed –Pub- lished by British Library Cataloguing in Publication Data. Third edition: 2000;79-82. 

[15] Linn, Sandra L., Granat, Malcolm H,Lees, Kennedy R, Prevention of Shoulder Subluxation After Stroke With Electrical Stimulation. AHA Journals Stroke. 1999; 30(5);963-968.

[16] Lucinda L Baker and Karen Parker. Neuromuscular Electrical Stimulation of the Muscles Surrounding the Shoulder. 1986; 66(12);1930-1937. 

[17] Catherine Church, Christopher Price; Anand D. Pan- dyan, Stuart Huntley, Richard Curless, Helen Rodg- ers, Randomized Controlled Trial to Evaluate the Ef- fect of Surface Neuromuscular Electrical Stimulation to the Shoulder After Acute Stroke. American Heart Association, Inc 2006;37(12);2995-3001 

[18] Kimberley TJ, Carey JR. Neuromuscular electri- cal stimulation in stroke rehabilitation Minn Med. 2002;85(4);34-37. 

[19] Jacqueline Hall, Brain Dudgeon, Mark Guthrie. Va- lidity of clinical measures of shoulder subluxation in adults with Post stroke Hemiplegia. American Journal of Occupational Therapy.1995;49(6);526-533. 

[20] Janet H. Carr, Roberta B. Shepherd-Neurological Re- habilitation; Optimizing Motor Performance, British Library Cataloguing in Publication Data. Second Edi- tion 2000;267-276.